Muitos usuários de planos de saúde enfrentam a frustração de ter um exame, cirurgia ou tratamento negado justamente no momento em que mais precisam. Isso não só compromete a saúde, como também coloca em risco o bem-estar emocional e familiar do paciente.
O que poucas pessoas sabem é que esse tipo de negativa, mesmo que pareça comum, pode estar em desacordo com a legislação e com a interpretação dos tribunais. E quando se trata de saúde, cada dia conta.
Por que os planos costumam negar atendimentos?
Na maioria dos casos, a justificativa é que o procedimento não está no rol da ANS, que há carência contratual ou que o pedido é de responsabilidade do SUS. Entretanto, essas alegações nem sempre têm amparo legal.
O fato de o plano de saúde ser privado impõe a ele a obrigação de cumprir integralmente aquilo que é prescrito por um médico credenciado, principalmente quando o tratamento visa preservar a vida, a saúde física e mental do beneficiário.
Situações assim exigem atenção imediata, pois a depender do caso, o tempo de espera pode comprometer o sucesso do tratamento ou agravar o estado clínico do paciente.
O que dizem os tribunais?
O entendimento majoritário do Judiciário brasileiro tem sido firme: havendo prescrição médica, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento sob a justificativa de ausência no rol da ANS ou de limitações contratuais.
O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não limitado. Isso significa que a negativa de cobertura com base apenas nesse argumento é considerada abusiva.
Tribunais estaduais têm concedido liminares em prazos muito curtos – algumas em menos de 48 horas – garantindo desde medicamentos de alto custo até sessões de terapia para crianças com TEA, cirurgias urgentes ou exames de alta complexidade, antes mesmo de uma análise profunda do processo.
Agir agora pode fazer toda a diferença
Situações envolvendo saúde raramente podem esperar. E embora muitos ainda acreditem que “não há mais o que fazer” diante de uma negativa, o cenário legal mostra exatamente o contrário.
Cada caso precisa ser analisado com rapidez, especialmente quando envolve doenças graves, crianças ou idosos. O tempo, nesses casos, pode ser fator determinante entre melhora e agravamento.
A segurança de saber que existem caminhos legais que protegem o paciente pode evitar desgastes emocionais e riscos desnecessários.
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A análise jurídica especializada é fundamental
Para entender se a negativa foi realmente ilegal, é necessário verificar o contrato, os laudos médicos e a justificativa apresentada pelo plano. A legislação brasileira e a jurisprudência atual têm ferramentas para proteger o consumidor, desde que utilizadas corretamente.
Existem situações em que a liberação do tratamento pode ser garantida por decisão judicial urgente. Contudo, cada caso tem suas particularidades, e o cuidado com os detalhes é o que garante resultados sólidos.
Contar com orientação técnica de quem atua na área pode oferecer segurança e tranquilidade em um momento tão sensível.
Ficou alguma dúvida?
Perguntas frequentes
1. O plano de saúde pode negar tratamento fora do rol da ANS?
O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) serve como referência mínima para os procedimentos obrigatórios, mas o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que esse rol é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, havendo prescrição médica, o plano pode ser obrigado a cobrir o tratamento, mesmo que ele não esteja listado no rol.
2. Existe limite de sessões para terapias como ABA, fonoaudiologia ou psicologia?
Não. A Justiça tem entendido que limitar a quantidade de sessões para pessoas com TEA ou outras condições crônicas compromete o tratamento e viola o direito à saúde. Se o médico prescreveu sessões contínuas e regulares, o plano de saúde não pode impor limites arbitrários, sob pena de ser responsabilizado judicialmente.
3. Preciso entrar com processo imediatamente após a negativa?
Embora nem todas as negativas exijam ação imediata, em casos urgentes — como cirurgias, medicamentos ou terapias essenciais — o ideal é buscar orientação jurídica o quanto antes. Muitas vezes, é possível solicitar uma decisão liminar em poucos dias, garantindo o início ou continuidade do tratamento sem prejuízo à saúde do paciente.
